¿Qué puedo hacer si mi plan del Mercado de la ACA niega una solicitud de autorización previa?

Qué significa

• Una denegación no es la última palabra. Es la primera respuesta de la compañía de seguros, y los datos de transparencia muestran que los planes del Mercado de la ACA dicen que no con más frecuencia que los planes de Medicare Advantage o de atención administrada de Medicaid.
• La autorización previa significa que su plan quiere aprobar un servicio, medicamento o procedimiento antes de pagarlo. Una denegación generalmente significa que el plan dice que no es médicamente necesario o que no está cubierto tal como se solicitó, no que su médico se haya equivocado.
• En 2025, el 43% de las solicitudes estándar denegadas en el Mercado facilitado por el gobierno federal de la ACA fue aprobado después de la apelación, según el análisis de KFF de datos publicados por las aseguradoras que abarcan a 71 millones de inscritos. Casi nadie apela, por lo que la mayoría de esas revocaciones nunca ocurren.
• Todo plan del Mercado debe darle un aviso de denegación por escrito que explique por qué se negó y cómo apelar. Ese aviso es su hoja de instrucciones.
• La revisión externa la decide una organización independiente, no su aseguradora, y la aseguradora debe acatar el resultado.

Pasos a seguir

1. Lea la carta de denegación (llamada Explicación de Beneficios o determinación adversa de beneficios) y anote el motivo exacto de la denegación y el plazo para apelar.
2. Llame al número de servicios para miembros que aparece en su tarjeta de seguro y pida una copia gratuita de los documentos de su plan y de la regla clínica utilizada para negar la solicitud.
3. Pida al consultorio de su médico que envíe una carta de necesidad médica junto con los expedientes, y que solicite una revisión entre pares (peer-to-peer) con el revisor médico del plan.
4. Presente la apelación interna por escrito dentro de los 180 días posteriores al aviso de denegación. Guarde una copia y anote la fecha en que la envió.
5. Si su salud o su capacidad para funcionar están en grave peligro, escriba "apelación acelerada" (expedited appeal) en la solicitud: las apelaciones urgentes deben decidirse dentro de 72 horas.
6. Si se niega la apelación interna, solicite una revisión externa dentro de los 4 meses posteriores a esa denegación final. La carta de denegación le indica si el proceso lo maneja su estado o el gobierno federal.
7. Si el plan no cumple los plazos o le pone obstáculos, presente una queja ante el Departamento de Seguros de su estado, y llame al Centro de Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596 para problemas con la cobertura del Mercado.

Riesgos y fechas límite

• Por lo general, tiene 180 días a partir de la fecha del aviso de denegación para presentar una apelación interna. Si no cumple este plazo, puede perder el derecho a apelar ese reclamo.
• Por lo general, tiene 4 meses después de una denegación interna final para solicitar una revisión externa.
• Los casos urgentes pueden avanzar más rápido: las apelaciones internas aceleradas se deciden dentro de 72 horas, y puede solicitar una revisión externa acelerada al mismo tiempo.
• Si ya recibió la atención, es posible que le facturen mientras la apelación está pendiente. Pida al proveedor que suspenda la facturación hasta que se decida la apelación.
• Las tasas de denegación varían mucho según la compañía —KFF encontró tasas de denegación en el Mercado de la ACA de hasta el 25% en la aseguradora que más niega—, así que revise el historial de un plan al comparar opciones, no solo su precio.